Cirugía metabólica una opción para el tratamiento de
diabetes mellitus tipo 2
Metabolic surgery an option for the treatment of diabetes mellitus type 2
Roberto Estuardo Fuentes Figueroa
rober.es298@gmail.com
https://orcid.org/0009-0005-2036-0411
Médico y Cirujano, Centro Universitario de San Marcos, USAC
San Marcos, Guatemala
RESUMEN
La Diabetes Mellitus tipo 2 constituye el subtipo
más diagnosticado a nivel mundial de diabetes
representando un 90-95% de todos los casos, es
una condición clínica debilitante, degenerativa y
multifacética que supone un importante
impacto sobre la salud de las personas que la
padecen, constituyendo un enorme reto clínico,
económico y social. Es preocupante que a pesar
del gran armamento de medicamentos con los
que se cuenta hoy en día para el tratamiento de
estos pacientes, en un 50% no se alcanzan las
metas de control definidas por la Asociación
Americana de Diabetes. Se realizó una revisión
documental sobre la evidencia de la cirugía
metabólica como tratamiento de la diabetes
mellitu
s con el objetivo de determinar el
impacto que puede tener en estos pacientes ya
que en las últimas décadas ha demostrado
disminuir considerablemente los valores de
glicemia en las primeras horas posoperatorias
constituyendo una llamativa alternativa para el
tratamiento de estos pacientes.
Palabras clave: Cirugía metabólica, efecto
incretina, cirugía de diabetes, eje entero insular,
diabetes mellitus 2.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus type 2 is the most diagnosed
subtype of diabetes worldwide, representing 90-
95% of all cases, it is a debilitating, degenerative
and multifaceted clinical condition that has a
significant impact on the health of people who
suffer from it. constituting an enormous clinical,
economic and social challenge. It is worrisome
that despite
the large armament of drugs
available today for the treatment of these
patients, 50% do not reach the control goals
defined by the American Diabetes Association.
A documentary review was carried out on the
evidence of metabolic surgery as a treatment for
diabetes mellitus with the aim of determining
the impact it may have on these patients, since
in recent decades it has been shown to
considerably decrease glycemia values in the
first postoperative hours. constituting a striking
alternative for the treatment of these patients.
Keywords: Metabolic surgery, incretin effect,
diabetes surgery, enteroinsular axis, diabetes
mellitus 2.
Revista de Investigación Proyección Científica
Centro Universitario de San Marcos
ISSN 2957-8582
www.revistacusam.com
DOI:
Vol. 5 No. 1
Enero-Diciembre 2023
El autor declara que no tiene ningún conflicto de interés. El estudio fue financiado con recursos del autor.
Recibido: febrero 18 de 2023 | Aceptado: junio 24 de 2023 | Publicado: octubre 30 de 2023
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Proyección Cientíca
Revista de Investigación
Revista de Investigación Proyección Cientíca
Centro Universitario de San Marcos
ISSN 2957-8582
www.revistacusam.com
DOI:
Vol. 5 No. 1
Enero-Diciembre
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https://doi.org/10.56785/ripc.v5i1.96
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es considerada actualmente una enfermedad
crónica, progresiva y de difícil manejo, requiriendo cuidados médicos continuos
y ocasionando así una limitación en la esperanza y calidad de vida para las
personas que cursan con dicha patología. En muchos pacientes el control de la
enfermedad evidenciado por valores de hemoglobina glicosilada, se torna difícil
debido a la hiperglicemia persistente, la cual es de diversa etiología, involucrando
tanto al paciente, al médico y a las terapias utilizadas para conseguir los valores
objetivo de glicemia y hemoglobina glucosilada, esto a la larga trae
complicaciones propias de la DM.
Para el año 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que las
tasas de diabetes han aumentado duplicándose cada 5 a 10 y según datos de 1975
hasta la fecha se han triplicado. Actualmente, aunque existen diversos tipos de
tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida, en la dieta, en la actividad
física e incluso el uso de distintos fármacos han demostrado no ser suficientes
y muchas veces son ineficaces, por lo que ha surgido la necesidad de la búsqueda
de nuevas opciones terapéuticas.
La cirugía metabólica ha demostrado que puede contribuir al tratamiento
de la DM 2 mejorando el funcionamiento de las células beta y disminuyendo la
resistencia a la insulina en pacientes controlando así la dislipidemia y otras
enfermedades metabólicas. En diversos estudios se ha constatado que la
efectividad de la cirugía metabólica junto al tratamiento farmacológico y las
modificaciones en el estilo de vida han tenido resultados superiores e incluso se
ha logrado la remisión de la enfermedad versus el tratamiento sin la cirugía
metabólica.
Tomando en consideración lo anterior, se llevó a cabo una revisión
documental sobre la evidencia científica que ha mostrado el uso de esta cirugía
en los pacientes diabéticos con el objetivo de definir el impacto que pueden
tener estos procedimientos en este tipo de pacientes, evidenciar tasas de
remisión comparada con los tratamientos convencionales a la fecha y así generar
evidencia para incluir más este tipo de procedimiento en el protocolo de manejo
de los diabéticos y así disminuir las complicaciones macro y microvasculares que
les puedan ocasionar el mal control de la enfermedad.
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MÉTODO
Con la finalidad de analizar el rol que tiene la cirugía metabólica en el
tratamiento de la DM 2, identificar los beneficios de su aplicación, y evaluar el
impacto de la implementación de esta cirugía en los protocolos de manejo de
pacientes diabéticos se realizó una revisión documental utilizando el análisis de
la evidencia científica sobre los resultados de la cirugía metabólica, para ello se
procedió a utilizar motores de búsqueda especializados en el área de ciencias de
la salud con bases de datos electrónicos como PubMed, Elsevier, Scielo,
Cochrane Library, Google Scholar, seleccionando artículos en los idiomas inglés
y español que cumplieran con los criterios de inclusión como aportar
información reciente viendo fechas de publicación no mayores a 5 años de la
actualidad, y que tuvieran palabras clave como diabetes mellitus 2, cirugía
metabólica, cirugía de diabetes, efecto incretina, enteroplasticidad.
Se recolectó toda la información basada en los criterios de inclusión antes
mencionados y seguidamente se procedió a analizar la misma mediante lectura,
observación e interpretación realizando resúmenes y anotando los datos más
importantes en fichas bibliográficas para organizar de una mejor manera la
información al momento de realizar la síntesis del estado del arte.
RESULTADOS
En una revisión de informes (Torres, M. 2019) fundamentada por la
recolección de resultados acerca de procedimientos de cirugía metabólica,
donde prácticamente se utilizaron tres técnicas quirúrgicas como son: la
derivación biliopancreatica (DBP), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) y
la banda gástrica (BG) consideradas como técnicas malabsortiva, mixta y
restrictiva respectivamente, se observaron los siguientes resultados acorde al
porcentaje de resolución de diabetes DM 2 dependiendo la técnica utilizada:
98% para la DBP, 84% para el BGYR y 72% para la BG. Se llego a la conclusión
de que la CM va a enlentecer y/o prevenir la evolución natural de la enfermedad
específicamente la intolerancia a la glucosa en un 97.9% de los pacientes con
DM 2 tratados con estas técnicas quirúrgicas.
Haciendo comparación entre pacientes que recibieron tratamiento médico
farmacológico intensivo y cambios en el estilo de vida versus este tratamiento
más terapia quirúrgica, incluyendo BGYR y Gastrectomía en manga (GM), a un
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periodo de 5 años de asignación aleatoria del tipo de terapia se observó que en
el grupo sin terapia quirúrgica solo se obtuvieron metas de control en 5% de los
pacientes a diferencia de los pacientes que fueron sometidos a terapia medica
más BGYR o GM que lograron 38% y 24% respectivamente en cuanto a metas
de control de diabetes evaluadas por hemoglobina glicosilada (Torres, M. 2019).
De acuerdo con un estudio observacional descriptivo retrospectivo (Caiña,
D. 2018) donde se seleccionaron a 123 pacientes los cuales fueron sometidos a
BGYR, DBP y GM, se observó una tasa de 74.2% de remisión de DM 2
inmediatamente al año siguiente de someterse al procedimiento de CM, de las
tres técnicas utilizadas fue la DBP la que demostró mejores resultados en cuanto
a la remisión.
Según una revisión de ensayos clínicos (Rubio-Almanza, M. 2018) se
clasificaron las técnicas de cirugía metabólica según su efectividad en términos
de mejora del control metabólico en DM 2 obteniendo así el orden de mayor a
menor seria en primer lugar la DBP seguida del BGYR, la GM y por último la
BG ajustable laparoscópica. De la misma forma se clasifico en cuanto a la
seguridad de cada técnica quirúrgica teniendo como resultado el orden inverso
al orden de efectividad.
Mediante una revisión de 10 ensayos clínicos (Cresci, B. 2020) donde los
pacientes fueron sometidos a 4 tipos distintos de técnicas de cirugía metabólica
asignados aleatoriamente los cuales son: BG ajustable laparoscópica, BGYR,
GM y DBP, se obtuvieron comparaciones entre procedimientos para evaluar
efectividad y cuyos resultados se muestran en la Tabla 1.
Por último, según un ensayo controlado aleatorio de tres grupos (De
Gaetano, A. 2021) donde se dio seguimiento a los pacientes por 10 años después
de haberse sometido a procedimientos como BGYR o DBP y algunos que
continuaron con variación en el estilo de vida asociados a la terapia
farmacológica, se obtuvo remisión de la DM 2 en una tasa de 5,5% para el grupo
de terapia farmacológica, y de 50% y 25% para los grupos de DBP y BGYR
respectivamente. A largo plazo los pacientes que fueron pertenecientes al grupo
de terapia medica convencional necesitaron iniciar terapia con insulina en un
porcentaje de 53,3% a diferencia del 2,5% de pacientes sometidos a CM. De
esta forma se evidencia que lo largo de 10 años posterior al procedimiento
algunos pacientes dejan de utilizar medicamentos antidiabéticos.
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Tabla 1
Comparación de resultados según distintas técnicas de cirugía metabólica
Comparación
Resultado
BGYR versus
gastrectomía en
manga
No hubo una diferencia significativa en valores de
HbA1c al finalizar el estudio, no obstante, el RYGB
indujo mayor porcentaje en materia de pérdida de
peso que la GM.
BG ajustable
laparoscópica versus
GM
No fue posible detectar alguna diferencia significativa
entre las dos técnicas quirúrgicas en cuanto a pérdida
de peso, sin embargo, la BG ajustable laparoscópica
tuvo una mayor tasa de remisión de DM 2 la cual fue
relativamente mayor en comparación con la GM.
BGYR versus BPD
Esta comparación es la única que se ha realizado
directamente con 5 años de seguimiento donde la
BPD demostró mayor reducción de los valores de
HbA1c y una mejor tasa de remisión de DM 2
comparada con el BGYR. Es importante resaltar que
el BGYR se asoció a largo plazo con una mejor
calidad de vida que la BPD.
Nota: Comparación de los resultados obtenidos con el uso de diferentes
técnicas quirúrgicas en términos de mejora y remisión de diabetes mellitus tipo
2.
DISCUSIÓN
La Diabetes Mellitus es un término colectivo que se utiliza para nombrar a
los trastornos metabólicos heterogéneos donde el principal hallazgo es la
hiperglucemia crónica. Son muchas las literaturas que existen acerca del tema y
del cual se concluye que las causas primordiales de este conjunto de trastornos
es una alteración a nivel de la secreción de insulina o también un efecto de
insulina reducido o alterado, incluso se han considerado ambos. Cuando se
habla de DM se refiere a una entidad multifactorial en la que se evidencia tanto
una destrucción autoinmune de las células B pancreáticas lo que provoca una
producción insuficiente de insulina, así como también se habla de una
resistencia endógena de todas las células del cuerpo a la acción de esta hormona
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que se concluye, son las causas principales de la hiperglucemia crónica asociada
a la diabetes mellitus (Petersmann A., 2019).
En la actualidad, la forma de clasificar la diabetes mellitus está basada en
criterios etiológicos. Se sigue un modelo de clasificación de la diabetes mellitus
que gira al rededor en las células β, reconociendo la alteración de esta célula
pancreática como el defecto principal de la DM y se reconoce la interacción de
la genética, la resistencia a la insulina, los factores ambientales y la inflamación
o el sistema inmunológico sobre la función y la masa de las células β. En base a
esta clasificación se identifican las vías mediadoras de la hiperglucemia para
poder dirigir el tratamiento a esas disfunciones específicas. Por lo anterior, se
distinguen entonces cuatro grupos principales: diabetes mellitus tipo 1 y 2,
diabetes mellitus gestacional y formas MODY. (American Diabetes Association
[ADA]., 2023)
De acuerdo con un estudio realizado en Guatemala (Cerón, A., 2021) en el
país tanto la prevalencia como la mortalidad por diabetes está aumentando.
Utilizando la base de datos del Departamento de Epidemiologia del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) se evidenció que la prevalencia ha
aumentado de 347 casos por 100,000 habitantes en 2008 a casi 780 casos por
100,000 habitantes en 2019 teniendo una razón mujeres: hombres que ha ido de
2:1 a 3:1.
A a nivel mundial, la mortalidad por diabetes ha aumentado constituyendo
un 70% desde el año 2000, por ello, la enfermedad se ubica dentro de las 10
principales causas de muerte a nivel mundial. En el continente de América, se
tienen datos que reflejan como 284,049 personas fallecieron a causa de la
diabetes en 2019, lo que sugiere una tasa de mortalidad estandarizada por edad
de 20,9 por cada 100,000 habitantes. (Organización Panamericana de la Salud
[OPS]., 2023)
El hecho de diagnosticar a alguien con DM tiene repercusiones profundas
para el individuo atendiendo al punto de vista médico y financiero. Por tanto,
debe hacerse un correcto análisis y deben persistir las anomalías indicadoras de
diabetes en estudios repetidos antes de diagnosticar definitivamente la
enfermedad, por lo que constituye un reto para la comunidad médica sobre
todo para evitar errores diagnósticos. Es así como nacen los criterios
diagnósticos que se enumeran en el cuadro 1. (ADA, 2023)
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Cuadro 1
Criterios diagnósticos para Diabetes Mellitus
Nota: Se hace mención a los criterios básicos utilizados para realizar el
diagnostico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Cuadro adaptado de
ADA 2023.
Hablando específicamente de la DM 2, esta es una enfermedad progresiva
y habitualmente inicia con resistencia periférica a la insulina lo cual provoca un
aumento de la actividad beta celular del páncreas para producir más hormona,
sin embargo, al seguir su curso natural, se llega a la pérdida de la capacidad de
secreción de insulina a lo largo del tiempo, lo que al final va a provocar la
necesidad de intensificar el tratamiento además de ir añadiendo más fármacos
para lograr un buen control. Esto además de las implicaciones económicas para
el paciente también tiene su importancia referente al control glucémico ya que
llega un punto en el que se agotan las posibilidades terapéuticas, sin llegar a las
metas de control. (Pacheco, D., 2019)
Debido a los beneficios que se pueden obtener gracias a un buen control
glicémico y en algunos factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento de la
diabetes mellitus inicia con cambios en el estilo de vida que se dirigen a la
pérdida de peso y el aumento de la actividad física. No solo se inicia con esas
medidas nutricionales y de actividad física, progresivamente y dependiendo la
evolución de la enfermedad, también suele ser necesaria la incorporación de
tratamiento farmacológico, todo eso para conseguir un buen control metabólico
con la máxima seguridad posible, tratando de obtener los beneficios de un
control más estricto, sin llegar al riesgo de hipoglucemia. (ADA, 2023)
La forma de tratar la diabetes tiene su fundamento, al igual que la mayoría
de las enfermedades, en el conocimiento de su fisiopatología, la cual es hasta
cierto punto compleja por lo que el tratamiento se vuelve muchas veces difícil
ya sea porque se produce una deficiencia de la secreción como de la acción de
la insulina. Para decidir la terapia a utilizar se debe profundizar en el estadio de
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la patología y de las características individuales de cada paciente. Sin embargo,
al final, para todos los pacientes en conjunto las metas son: evitar las
descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las
complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y mantener
una buena calidad de vida en los pacientes (OPS, 2023)
Durante el paso de los años la diabetes mellitus se ha conocido como una
enfermedad progresiva, y que hasta la fecha no ha logrado crear una terapia que
pueda detener su curso natural. Pocos años después de que los científicos
descubrieran la insulina se comenzaron a exponer la gran cantidad de
dificultades para la consecución de un adecuado control glucémico en los
pacientes diabéticos. En la actualidad, cada médico que tiene la oportunidad de
manejar a un paciente con DM, cuenta con un gran armamento de
medicamentos con mecanismos de acción diferentes para el tratamiento de
dicha enfermedad por lo que generan experiencia con grupos concretos de
pacientes en los que resulta muy difícil conseguir un adecuado control
glucémico. Se ha llegado a la conclusión que únicamente se logra reducir la
velocidad con la que progresa la enfermedad, mas no detiene su evolución.
(Gabetta, J., 2018)
Al mantener niveles normales de glucosa en sangre en los pacientes
diabéticos se logran innumerables beneficios para su salud, disminuyendo un
gran número de complicaciones propias de la enfermedad, reduciendo de igual
forma la mortalidad, lo cual mejora la calidad de vida de los pacientes ya que la
diabetes mellitus tiene una marcada influencia en la vida de sus portadores.
Consecuentemente, por años, el manejo que se da a esa enfermedad a largo
plazo continúa siendo un reto sumamente importante tanto para el paciente
como para su familia y los médicos tratantes, debido a que, a pesar de conocer
los beneficios de un adecuado control, son muy pocos los pacientes que logran
llegar a la meta de control con el tratamiento actual, por lo que el resto de los
pacientes que constituye la mayoría está exento de los beneficios de este control
(Gabetta, J., 2018).
La cirugía metabólica (CM) trata de procedimientos quirúrgicos enfocados
en modificar la anatomía normal del tracto gastrointestinal, provocando de esta
manera cambios en sus funciones fisiológicas que van dirigidos al tratamiento
de la DM tipo 2 y de otros factores de riesgo cardiometabolicos que puedan ser
susceptibles de mejorar con las técnicas quirúrgicas como la dislipemia, la
hipertensión arterial, la hipertrigliceridemia y/o disminuir el riesgo
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cardiovascular del paciente. Estas técnicas quirúrgicas nacen aproximadamente
en el año 1950 con los inicios de la cirugía bariátrica, ya que se lograron observar
cambios a nivel metabólico posterior a que los pacientes se sometieran a estos
procedimientos, es por ello por lo que nació el término de cirugía metabólica
especialmente para hacer referencia a los procedimientos bariátricos que se
practican con el objetivo de conseguir las mejoras a nivel metabólico y no
destinadas a la reducción de peso. (Illescas, C., 2018)
Después del descubrimiento de la cirugía bariátrica y con el desarrollo de
nuevas técnicas quirúrgicas con diferentes cambios anatómicos, con el paso de
los años, se creó una clasificación en base al mecanismo de acción a través del
cual se lograba conseguir los resultados con dichos procedimientos, quedando
de la siguiente manera y ejemplificados en las figuras 1 y 2: Primero se definieron
los procedimientos restrictivos que como su nombre indica reducen el tamaño
del estómago lo que a su vez genera una saciedad temprana y secundariamente
una disminución de la ingesta calórica por parte de los pacientes. Seguidamente
se menciona a los procedimientos que van enfocados en lograr disminuir la
capacidad absortiva del intestino delgado con su consiguiente reducción de la
absorción de nutrimientos. Por último, están las técnicas quirúrgicas que
combinan ambas características, y que son considerados procedimientos mixtos.
(Arana Reyes, J., 2021)
Figura 1
Técnicas restrictivas simples de cirugía metabólica
Nota: En la imagen se observan las siguientes técnicas: a) gastroplastía vertical
con anillo, b) banda gástrica ajustable, c) gastrectomía vertical. Imagen tomada
de Arana Reyes, J., 2021.
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Frecuentemente los pacientes que padecen de DM2 presentan como
principal comorbilidad la obesidad, que en este caso se piensa es la que inicia la
resistencia a la insulina, por lo que siempre el inicio del tratamiento es el cambio
en el estilo de vida, ya que con el aumento de la actividad física y la mejora de la
dieta se lograría disminuir la obesidad y la inflamación crónica que esta misma
genera con la consiguiente mejora de la sensibilidad a la insulina y por lo mismo
una mejora evidente en el control glucémico y metabólico. Sin embargo, ya que
tanto estas medidas como los tratamientos médicos actuales no suelen ser
efectivos a largo plazo por la propia evolución de la enfermedad, y dados los
efectos metabólicos que se consiguen con la diminución de peso, fue como se
pudo incluir a la cirugía bariátrica y su secundaria reducción de peso como una
alternativa de tratamiento de DM2 asociada a la obesidad, refiriéndose a ella
como cirugía metabólica que poco a poco se ha ido incluyendo en la mayoría de
las guías y recomendaciones de sociedades internacionales, aunque aún falta que
se popularice un poco más. (Shinguango, N., 2021)
Figura 2
Técnicas mixtas y malabsortivas de cirugía metabólica
Nota: En la imagen se observan las técnicas consideradas más eficaces en
cuanto a remisión de cirugía metabólica, se puede observar como el paso de los
alimentos evita una parte del intestino. Imagen tomada de Arana Reyes, J., 2021.
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La naturaleza y notoriedad de los cambios se logran observar de forma
inmediata posterior a una CM se explican por varios mecanismos y no solo por
la pérdida de peso, pues como ya se indicó, la mejora del metabolismo de la
glucosa se observa en las primeras horas posoperatorias cuando aún no ha
transcurrido el tiempo necesario para que se produzca la pérdida de peso.
Existen estudios (Zubiaga, L., 2019) que refieren como la CM produce un
rápido e importante descenso de la resistencia a la insulina, que no es
proporcional a la disminución del IMC. Y mejor aún, con el paso del tiempo y
con la reducción de un 10 % del IMC, se obtiene un 50% de mejora en base a
la sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que los resultados tanto a corto,
mediano y largo plazo son evidentes, situación que cuando se utiliza una técnica
mixta, puede condicionar la resolución de la resistencia a la insulina en la
mayoría de los pacientes intervenidos.
Para saber que tan eficaz y favorable es un tratamiento para la diabetes
mellitus y para lograr estadificar a los pacientes se ha creado una clasificación
hablando en términos de control y remisión de la enfermedad como se observa
en la figura 3.
Figura 3
Criterios de remisión parcial y remisión completa de DM
Nota: Imagen adaptada de Hernández, J., 2018.
Los determinantes del éxito de la cirugía metabólica son producto de los
cambios inducidos por la propia cirugía; entre estos cambios están la restricción
del total de calorías ingeridas, disminución de los carbohidratos consumidos en
la dieta, exclusión del paso de los alimentos a través de segmentos de intestino
que son hormonalmente activos y la disminución del tiempo de tránsito de la
comida desde el estómago hasta el intestino delgado. Es gracias a estos cambios
drásticos que una corrección de la diabetes tipo 2 se observa después de unos
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pocos días de la intervención quirúrgica; poco tiempo después se observa una
significativa pérdida de peso y, finalmente, una considerable reducción de masa
de adipocitos. (Shinguao, N., 2021)
Una ventaja llamativa es que se ha observado que se tiene una resolución
constante de la diabetes tipo 2, aún si los pacientes permanecen obesos, ya que
la cirugía metabólica implica diversas vías para la mejora de la enfermedad. En
un estudio, Torres (2019), afirma que existen factores predictores de buenos
resultados evidenciando que la corrección de la diabetes tipo 2 se da en menor
cantidad de pacientes cuando estos son de mayor edad y han padecido la
enfermedad más años, por lo que la misma ha evolucionado en lapsos muy
extensos entonces se concluye que puede ser secundario a una disminución de
la reserva celular de insulina.
La cirugía metabólica ha venido a incluir al intestino como un constituyente
fundamental en el progreso y evolución de la diabetes mellitus, pues se ha visto
que por cambios en su estructura se consiguen mejoras en estos pacientes. En
la comunidad médica es esencial conocer el octeto ominoso como base en la
fisiopatología de la diabetes y es aquí donde podemos evidenciar que de los 8
factores incluidos, la cirugía metabólica tiene efecto en varios, los cuales se
describen a continuación y se esquematizan en la figura 4.
En primer lugar, el efecto incretinico relacionado con el intestino distal, es
uno de los mecanismos más relacionados con la CM. Se refiere a la pronta
llegada de los alimentos a la porción final del intestino los cuales no estarán bien
digeridos promoviendo así la secreción de hormonas intestinales llamadas
incretinas como el péptido similar al glucagón tipo 1 y el polipéptido YY que se
ven involucrados en la síntesis de insulina y glucagón involucrándose hasta
cierto punto en el metabolismo hepático de la glucosa. Durante muchos años
se enfocaron en este efecto creyendo que era el único asociado a la mejora de la
diabetes en estos procedimientos hasta que nueva evidencia demostró que este
efecto es solo un eslabón en la resolución de dicha enfermedad (Zubiaga, L.,
2019).
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Figura 4
Efectos de la cirugía metabólica en el organismo
Nota: Se describen los principales efectos que provoca en el organismo los
cambios inducidos por la cirugía metabólica. Imagen adaptada de Hernández,
J., 2018.
Otra teoría muy aceptada es la del intestino proximal observada en técnicas
con exclusión duodenal, este efecto es también reconocido como efecto anti-
incretina pues se basa en la hipótesis de las señales de retroalimentación entre el
intestino y el hígado, sobre todo porque se ha demostrado la activación de la
gluconeogénesis en el momento en que los alimentos se encuentran en el
duodeno, entonces es así como, evitando el paso de carbohidratos por esta parte
del intestino se altera la secreción del polipéptido insulinotrópico glucosa
dependiente con sus consiguientes efectos sobre la secreción de insulina.
(Hernandez, J., 2018)
La microbiota también juega un papel muy importante al momento de
hablar de la inflamación crónica que da lugar al desarrollo del síndrome
metabólico, esto debido a que la alteración de las bacterias que viven en el
intestino afecta el metabolismo de los nutrientes en su llegada a este y también
su absorción. Por último, es importante mencionar el papel que juegan los
ácidos biliares y la concentración de sodio en el desarrollo de los buenos
resultados de la CM. Al alterar el tránsito normal de los alimentos por el
intestino se cambia la circulación normal de la bilis y por tanto se modifica la
reabsorción de ácidos biliares por la circulación enterohepática los cuales son
capaces de suprimir la gluconeogénesis hepática y secundariamente bajar la
glicemia. La bilis no actúa únicamente acá, pues también se ha relacionado con
el aumento de secreción de incretinas en el intestino distal. Pero la bilis no es
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importante solo por los ácidos biliares sino también por su concentración de
sodio. La bilis es un fluido con una gran concentración de este electrolito y al
realizar un procedimiento que limite el paso de la bilis rica en sodio por un
segmento de intestino alterara la absorción de glucosa por el cotransportador
de sodio-glucosa tipo 1. (Zubiaga, L., 2019)
Figura 5
Mecanismos que explican el control de la glucemia en las distintas técnicas de cirugía
metabólica
Nota: Se muestran las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía
metabólica y los efectos que pueden ejercer en el control metabólico de los
pacientes según sea la técnica utilizada. Imagen tomada de Zubiada, L., 2018
La cirugía metabólica se ha convertido en un procedimiento muy frecuente
ya que se ha visto como en diversos países su práctica ha aumentado en la última
década convirtiéndose en uno de los procedimientos que más se realizan a nivel
mundial. Una de las ventajas que muestra además de sus excelentes beneficios
al metabolismo es su perfil de seguridad con una mortalidad en centros de
excelencia en torno al 0,012% por lo que la decisión de su utilización no debería
detenerse por su seguridad. Desde sus inicios han surgido diversas técnicas que
se muestran con sus efectos en la figura 5, las cuales se han ido perfeccionando
o modificando para obtener mejores resultados, por lo que ha habido técnicas
que han quedado en desuso y actualmente la manga gástrica y el Bypass gástrico
en Y de Roux, ambos, especialmente con la nueva tecnología que permite el
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abordaje laparoscópico son, por este orden, las dos técnicas más utilizadas,
ambas son muy similares en términos de resultados y seguridad. (Pacheco, D.,
2019)
CONCLUSIONES
La diabetes mellitus dos se ha posicionado como uno de los principales
problemas de salud pública a nivel internacional. Se asocia en gran medida al
sobrepeso y obesidad, por lo que al aumentar esta epidemia aumenta también la
incidencia de DM 2. En Guatemala, la diabetes se ha convertido en una
enfermedad con altos índices de mortalidad, además de representar altos costos
económicos para las personas que la padecen.
Ante este panorama, la cirugía metabólica se convierte en un procedimiento
que en la última década ha aumentado su seguridad con tasas de mortalidad muy
bajas siendo una excelente opción para el tratamiento de la diabetes mellitus 2 y
demostrando evidencia bioquímica y clínica de su efectividad.
Con la cirugía metabólica se alcanzan los objetivos de glicemia
inmediatamente después del procedimiento mejorando el control metabólico
del paciente con la consiguiente disminución de la progresión de las
complicaciones macro y microvasculares de la enfermedad. Incluso puede
decirse que esta opción terapéutica sobrepasa por mucho al tratamiento médico
convencional con los cambios en el estilo de vida incluidos para lograr las metas
de control definidas por la hemoglobina glucosilada hablándose incluso de
remisión con esta alternativa de tratamiento, mejorando con ello la calidad de
vida de las personas.
Todos los beneficios de la cirugía metabólica en la Diabetes Mellitus 2 son
secundarios a la mejora del eje enteroinsular, y a las alteraciones en el tránsito
intestinal que provocan cambios de tipo hormonal que favorecen la mejora de
la resistencia a la insulina y un mejor funcionamiento de la célula beta.
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Cómo citar este artículo:
Fuentes Figueroa, R.E. (2023). Cirugía metabólica una opción para el tratamiento de diabetes
mellitus tipo 2. Revista de Investigación Proyección Científica, 5(1), 165-182.
https://doi.org/10.56785/ripc.v5i1.96
Copyright © 2023 Roberto Estuardo Fuentes Figueroa. Todos los derechos son de los autores
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