Biopsia de ganglio centinela como método de detección de
metástasis axilar en cáncer de mama y beneficios de
colorante Verde de Indocianina
Sentinel node biopsy as a method of detection of axillary metastases in breast cancer and
benefits of Indocyanine Green dye
Melissa Irene Solís Ovalle
melissasolis3773@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-0166-2591
Luis Eduardo López Robles
[email protected]
https://orcid.org/0009-0007-1037-032X
RESUMEN
El 20% de los pacientes con cáncer de mama
presentarán metástasis axilar, lo que contribuye a los
índices de morbimortalidad en cáncer de mama. El
presente artículo tiene como objetivo dar a conocer el
método de Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela en
pacientes con cáncer de mama y los beneficios del
Trazador verde de Indocianina. Se ha realizado una
investigación tipo documental, considerando como
base artículos científicos desde el año 2019 al año 2023
en Idioma Inglés y Español. Se encontró que el método
de detección es novedoso y accesible. La tasa de falsos
negativos es del 6 al 8%. La tasa de detección con
verde de Indocianina es 97% y como método de doble
trazador 98%. La recurrencia axilar es del 1%. Se
concluye que ha mejorado el abordaje terapéutico de
las pacientes con cáncer de mama, promoviendo
tratamientos conservadores que se enfocan en el
control regional del cáncer de mama, mejorando la
calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave:
biopsia de ganglio centinela,
tratamientos de cáncer de mama, trazadores,
metástasis.
ABSTRACT
This article aims to present the method of Selective
Sentinel Node Biopsy in patients with breast cancer
and the benefits of Indocyanine Green Tracer.
Documentary type research has been carried out,
considering as a basis scientific article from 2019 to
2023 in English and Spanish. It is a novel,
accessible method. Axillary
recurrence is 1%,
which guarantees excellent regional control. The
false negative rate is 6 to 8%. The detection rate
with Indocyanine green is 97% and as a double
tracer method 98%. axillary recurrence rate is 1%.
It is concluded that the therapeutic approach of
patients with breast cancer has improved,
promoting conservative treatments that focus on
the regional control of breast cancer, improving the
quality of life of patients.
Keywords: sentinel node biopsy, breast cancer
treatments, tracers, metastasis
Revista de Investigación Proyección Científica
Centro Universitario de San Marcos
ISSN 2957-8582
www.revistacusam.com
DOI:
Vol. 5 No. 1
Enero-Diciembre 2023
El autor declara que no tiene ningún conflicto de interés. El estudio fue financiado con recursos del autor.
Recibido: febrero 26 de 2023 | Aceptado: junio 28 de 2023 | Publicado: octubre 30 de 2023
Médico y Cirujano, Centro Universitario de San Marcos, USAC
San Marcos, Guatemala
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Proyección Cientíca
Revista de Investigación
Revista de Investigación Proyección Cientíca
Centro Universitario de San Marcos
ISSN 2957-8582
www.revistacusam.com
DOI:
Vol. 5 No. 1
Enero-Diciembre
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https://doi.org/10.56785/ripc.v5i1.104
INTRODUCCIÓN
La técnica de biopsia de ganglio centinela, permite el abordaje terapéutico
de pacientes con cáncer de mama, favoreciendo a la disminución de la incidencia
de las morbilidades asociadas a la disección axilar radical como: linfedema,
lesiones neurológicas y limitación de la movilidad del brazo (Magnoni, y otros,
2020). Este método ha permitido el declive de la linfadenectomía y con ello las
morbilidades asociadas, donde una de las situaciones clínicas que más afecta la
calidad de vida de las pacientes de cáncer de mama es la linfedema (García-
Novoa, y otros, 2019). En la actualidad existen diferentes trazadores como:
tientes azules, radiocoloides y fluorescencia que facilitan la detección de ganglio
centinela, sin embargo, se hará referencia en los beneficios que permite la
fluorescencia con la implementación del colorante verde de Indocianina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio ha sido elaborado considerando artículos científicos con
términos tales como: técnica adecuada de biopsia de ganglio centinela, guías de
práctica clínica de biopsia de ganglio centinela en estadios iniciales de cáncer de
mama, trazadores utilizados para la identificación de ganglio centinela. La
investigación se basa en investigaciones de páginas como La Asociación
Americana del Cáncer, Asociación Española de Oncología Médica, Instituto
Nacional del Cáncer Estados Unidos, Escuela Latinoamérica de Oncología,
Sociedad Americana de Oncología Clínica, Instituto Americano para la
Investigación del Cáncer, Sociedad China de Cirugía del Cáncer de Mama,
Consenso Mexicano Sobre el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama.
Todo ello tomando datos de 5 años para atrás, puntualmente del 2019 al 2023.
RESULTADOS
En la literatura se describen varios acontecimientos que marcaron el inicio
del estudio de los ganglios linfáticos axilares hasta el desarrollo del manejo de
axila y con ello la cirugía axilar, destacando la implementación de la técnica de
Biopsia selectiva de Ganglio Centinela. A continuación, se describen los
principales sucesos:
Desde Galeno en los años 129-201 d.C. hasta el siglo XIX con la
denominada “Teoría humoral” mencionada por Hipócrates, quién sustento la
creencia que el cáncer de mama era una enfermedad con afectación a nivel
sistémico, por lo que el tratamiento quirúrgico tomaría un papel importante
(Magnoni, y otros, 2020). En el año de 1757 el Médico Frances Henry Le Dran
fue uno de los cirujanos que apoyo la implementación de la disección axilar
como uno de los métodos de tratamiento quirúrgico axilar.
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En 1966 el patólogo Alemán Rudolf Virchow mediante la realización de
autopsias postuló que los ganglios linfáticos axilares representaban el punto
inicial de propagación a través de los ganglios linfáticos localizados distalmente.
En este contexto William Halsted le dio paso al abordaje quirúrgico de cáncer
de mama de una forma agresiva, promoviendo la mastectomía radical, la cual
incluía la extirpación en bloque de la glándula mamaria, los músculos pectorales
y los ganglios linfáticos ipsilaterales (Magnoni, y otros, 2020).
Durante el siglo XX se realizaron cambios que modificaron la técnica,
indicando disminución de la extensión del procedimiento quirúrgico, lo que
reducía la desfiguración que presentaban las pacientes, lo que dio origen a la
mastectomía radical modificada. El termino ganglio centinela surgió en el año
de 1960 cuando Gould describió la posición anatómica de ganglios al realizar
una disección radical de cuello durante una parotidectomía, Kett en 1970
administro un medio de contraste con colorante azul en ganglios linfáticos de la
glándula mamaria, evidenciando flujo hacia un ganglio linfático aislado, el cual
fue teñido con esta sustancia, ganglio que recibió el nombre de “Ganglio de
Sorgius” (Mesa Salas, 2020).
El estudio de los ganglios linfáticos permitió el desarrollo de estrategias de
detección de metástasis axilar. Posteriormente en el año de 1980 iniciaron los
ensayos clínicos en los que asignaron al azar a los pacientes con ganglios
clínicamente negativos a un tratamiento axilar temprano o tardío que con el paso
del tiempo dio origen al declive. Estos eventos marcaron el desarrollo del
manejo axilar y con ello nuevas técnicas de detección que permiten el abordaje
terapéutico de una forma conservadora.
En la actualidad tomando como base la medicina basada en la evidencia,
existen múltiples estudios o ensayos aleatorios que respaldan la toma de
decisiones del tratamiento indicado en los pacientes con cáncer de mama.
En la última década, el tratamiento del cáncer de mama se ha enfocado en
3 puntos clave: promoviendo opciones que permitan un adecuado control
sistémico de la enfermedad, un enfoque quirúrgico de carácter conservador y
mejorar la calidad de vida de las pacientes. En este contexto se han modificado
los métodos de estadificación y tratamiento axilar, se hace énfasis en los cambios
de la indicación de la linfadenectomía o disección axilar, la cual ha sido sustituida
por un procedimiento accesible y reproducible con menor índice de morbilidad,
como lo es la biopsia selectiva de ganglio centinela.
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Técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela
Es reconocida como punto de inflexión en la cirugía axilar, es un
procedimiento mínimamente invasivo y es el gold estándar como método de
estadificación de cáncer de mama en axila clínicamente negativa. Permite la
detección del ganglio centinela mediante la administración de trazadores o
medios de contraste que faciliten la identificación del ganglio.
En la actualidad existen varios tipos de trazadores como los colorantes
azules, radiocoloides y fluorescentes como el colorante verde de indocianina.
Todos los trazadores pueden ser utilizados, sin embargo, hay algunos que
presentan altas tasas de reacciones adversas y que no permiten la administración
en situaciones especiales como el embarazo.
En la literatura se menciona que la técnica con uso de verde de indocianina
ha tenido realce por su accesibilidad, costos, tasas de detección y eliminación
del colorante (Kumar Agrawal, y otros, 2020). Uno de los aspectos importantes
es que no expone a los profesionales de la salud a la radiación. Por lo cual su
uso ha sido ampliamente recomendado en cirugías mínimamente invasivas y
cirugía robótica por lo que en el presente documento se describirá este método.
Además, es un colorante seguro durante el embarazo.
La técnica con uso de doble colorante ha mejorado los índices de detección,
incluso en pacientes que han recibido terapia neoadyuvante y se quiera
corroborar la existencia de metástasis axilar. Se considera actualmente que el uso
de tecnecio 99 más azul metileno es el estándar de oro en países desarrollados y
el uso de verde de indocianina más colorante azul de metileno no presenta
mayor variabilidad con respecto a los índices de detección.
Indicaciones
Las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela son: (1) pacientes con
carcinomas infiltrantes T1, T2 Y T3 personalizado cuando los ganglios axilares
sean clínica, ecográfica y si procede histológicamente negativos; (2) carcinoma
intraductal: con indicación de mastectomía, tumores de localización anatómica
que puedan dificultar una biopsia de ganglio centinela posteriormente.
Esta técnica es utilizada en cáncer de mama temprano y también en
pacientes post neodyuvancia. Son excepciones a estas normas, tumores tipo
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carcinoma ductal In Situ si es programado a mastectomía en el cual se
recomienda la realización de biopsia de ganglio centinela.
Existen recomendaciones descritas según la condición clínica de cada
paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene comorbilidades, mayor de 70 años,
receptores hormonales positivos, ki67 Bajo, son pacientes con bajo riesgo de
afectación ganglionar axilar, por lo que no se recomienda la realización de una
biopsia de ganglio centinela, ya que no cambiara las opciones terapéuticas.
En el caso de pacientes que han recibido tratamiento sistémico primario
(Quimioterapia o Radioterapia) la biopsia de ganglio centinela es útil cuando
hayan menos de 3 ganglios afectados, su implementación permitirá asegurar la
estadificación y realizar un rescate axilar. Para mejorar las tasas de detección la
literatura indica uso de doble colorante.
Para casos especiales como el tumor phyllodes solo se recomienda escisión
amplia de bordes, debido a la naturaleza del tumor no es necesaria la
estadificación axilar. En tumores de Paget se puede realizar la técnica, solo si se
demuestra histológicamente la existencia de un tumor infiltrante.
Contraindicaciones
Carcinoma inflamatorio, pacientes con afectación de ganglios axilares en
ausencia de tratamiento sistémico, pacientes con hipersensibilidad al trazador
utilizado, también se incluyen los relacionados con los principios generales para
la evaluación preoperatoria, como pacientes con trastornos severos de la
coagulación, trastornos mentales o su incapacidad para cooperar.
Tipos de trazadores
Para la realización de la técnica es necesario un método de contraste o
trazador que pueda viajar en el sistema linfático y permita la visualización de los
ganglios centinelas. Existen múltiples trazadores como: tintes azules (azul de
metileno, azul isosulfán, azul patente), radiocoloides (Tecnecio 99,
fluorodesoxiglucosa) y la fluorescencia (Verde de indocianina) las cuales han
sido aprobadas para su implementación.
Los tintes azules se han empleado desde los inicios de la técnica, es útil en
varias áreas de medicina. El azul de metileno fue el primer colorante creado en
1876, en el área oncológica es ampliamente utilizado para identificar ganglio
centinela en varios tipos de cáncer, en otras áreas médicas es útil como
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tratamiento de la metahemoglobinemia, malaria, envenenamiento por cianuro,
debido a propiedades reductoras. Útil en el manejo de hemodinamia en choque
hipovolémico.
Es accesible y no necesita equipos adicionales para la detección del
colorante, se han reportado alrededor del 2% de reacciones adversas, lo que
aumenta la seguridad de su uso. La administración del colorante azul debe ser
antes del procedimiento quirúrgico peritumoralmente, debido a que si se
administra intratumoral produce alta intensidad con efecto de brillo que
enmascara el ganglio y dificulta su detección. El ganglio centinela puede
encontrarse a los 5 minutos de su administración, posteriormente el colorante
seguirá viajando en el sistema linfático y marcará ganglios secundarios.
Los tintes azules fáciles de utilizar no necesitan equipos adicionales ya que
la detección del ganglio centinela es visual. Las reacciones adversas con tasas del
0.7 al 1.9% pueden ser desde tatuaje temporal del área necrosis del tejido,
reacciones de hipersensibilidad que se clasifican en 3 grupos: 1. Urticaria,
prurito ó erupción cutánea generalizada 2. Hipotensión transitoria (Presión
sistólica menor a 70mmHg) que no requiere vasopresores 3. Hipotensión que
requiere vasopresores e ingreso a unidad de cuidados intensivos. Los tintes
causan decoloración de la orina y pueden afectar transitoriamente la lectura de
la oximetría. Estos sucesos pueden ser más comunes con el uso de azul patente
o azul isosulfán.
Los radiocoloides son excelentes trazadores, debido a que la identificación
del ganglio centinela es más precisa por el empleo de sistemas especiales como
gama cámaras y la utilización de medicina nuclear. Estos radiocoloides
contienen radioisótopos unidos a nanopartículas, el cual emite fotones gama,
los que a medida que se descomponen chocan con los cristales que se
encuentran dentro de la cámara, excitan a los átomos de yoduro y de esta manera
se libera un destello de luz, el cual será captado por la cámara. El radiotrazador
más utilizado es tecnecio 99, el cual permite mejor resolución de las estructuras.
Vida media de 6 horas, tiempo apropiado para que el paciente no sea
expuesto a periodos más largos de radiación. El uso del radiocoloide más tinte
azul como método de doble colorante es el método gold estándar de detección
ganglio centinela en países desarrollados y útil en la técnica de pacientes que han
recibido terapia neoadyuvante. Tasas de detección del 98% (Kumar Agrawal, y
otros, 2020). Sin embargo, tiene desventajas de altos costos, disponibilidad de
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un ambiente radio protegido. Las tasas de reacciones alérgicas documentadas
son del 0.001-0.006%.
La fluorescencia es una de las técnicas más innovadoras en la detección de
los ganglios centinela, es una forma de luminiscencia que detecta la energía
absorbida en forma de radiación electromagnética y luego emite esa energía en
forma de radiación, pero a una a longitud de onda diferente. Estas señales son
captadas mediante cámaras específicas que envían las imágenes especificas a un
monitor para su visualización. Debido a que es una técnica que está siendo
ampliamente utilizada debido a los beneficios que brinda, a continuación, será
descrita:
Método de fluorescencia: colorante verde indocianina
El colorante de verde indocianina es un tinte soluble en agua con
propiedades fluorescentes. Es un compuesto tricarbocianina creado por Kodak
en 1950.
Tuvo su aprobación por la FDA en 1956, por lo que su uso en medicina se
ha hecho popular siendo útil en oftalmología, endocrinología, cardiología y área
oncológica tasas de detección del 97% (Cabezas Palacios, 2021). Para su
administración se indica disolver 1-2 ml de verde de indocianina con 10 ml de
agua estéril o albumina lo que facilita la unión a proteínas y con ello la afinidad
del colorante hacia los ganglios linfáticos axilares, aumentando su capacidad de
detenerse en el primer ganglio drenante o ganglio centinela para su
identificación. Es importante mencionar que este colorante no puede ser diluido
con soluciones salinas, ya que favorecería a la precipitación de este.
Figura 1
Presentación de verde de indocianina.
Fuente: López Robles. LE. 2023
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Se administra vía subcutánea o intradérmica en región peri tumoral o peri
areolar, ya que son zonas con más flujo linfático. Se cubre la zona donde se
administró el colorante con un medio aislante como un apósito autoadhesivo para
evitar la contaminación del campo quirúrgico con este colorante. Se realiza un suave
masaje por 2 a 5 minutos y se procede a realizar la incisión lineal axilar. A las 2 horas
se presenta en ganglios regionales son considerados como secundarios.
Figura 2
Administración de Verde indocianina
Nota: Administración de colorante verde de indocianina vía subcutánea en región
periareolar de las 12 a las 6 horas en cuadrantes superiores externos.
Es necesario tener a la disposición un sistema de fluorescencia para identificar
el ganglio centinela marcado. Esto es debido a los sistemas ópticos que detectan las
ondas emitidas por los fotones del verde de indocianina. Este trazador emitirá
fluorescencia de coloración verde cuando es excitado con la fuente de luz infrarroja
cercana con longitudes de onda de 800 nm aproximadamente detectable en tiempo
real.
Figura 3
Equipo de fluorescencia
Nota: Sistema de Fluorescencia KARL STORS para evaluación e identificación en
tiempo real de Ganglio centinela.
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Figura 4
Identificación de Ganglio centinela marcado con Verde de Indocianina.
Nota: Localización de ganglio centinela en nivel i, se puede observar en
diferentes modalidades, en la fotografía modo mapeo de intensidad.
Al ser identificado el o los ganglios centinela se procede a su extirpación
acompañados de tejido adiposo adyacente, luego son enviados para evaluación
en patología. Se recomienda la extirpación de al menos 3 ganglios.
Figura 5
Extirpación de Ganglio centinela.
Nota: Procedimiento quirúrgico de extirpación de ganglio centinela y tejido
adiposo adyacente, para su posterior evaluación en unidad de patología.
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Beneficios del uso de verde de indocianina en biopsia de ganglio
centinela
Este colorante posee características que aumentan su perfil de seguridad
en la práctica clínica, con menor incidencia de efectos adversos, a continuación,
se mencionan los beneficios que actualmente se conocen (Cabezas Palacios,
2021): (1) Debido a su afinidad con la albumina, no existen fugas presentes en
el tejido circundante; (2) El hígado es el encargado de absorber y excretar el
verde indocianina, pero no metaboliza el colorante, lo cual no lo expone a
subproductos que sean tóxicos; (3) Según modelos en animales la cantidad de
verde de indocianina utilizada para la detección del ganglio centinela está muy
por debajo del umbral de toxicidad; (4) Las reacciones alérgicas severas se
presentan con poca frecuencia en aproximadamente 0.5% de los pacientes.
Estas propiedades incluso han permitido que sea utilizado para la
detección de estructuras anatómicas como uréter, para evaluación de
anastomosis de intestinos, útil en área oncológica en cáncer de cuello, cáncer de
cérvix, cáncer de piel.
Evaluación patológica
Los estudios de patología pueden ser mediante estudios transoperatorios
como la impronta citológica y secciones congeladas permiten evaluar mediante
citología la presencia de células metastásicas. El Método OSNA (One Step
Nucleic Acid Amplification) es la técnica que mejor evalúa los ganglios linfáticos
y permite conocer el estado histopatológico por medio de reacción de
polimerasa en cadena para detectar citoqueratina 19 presente en metástasis,
posee una sensibilidad del 89% y especificidad del 98%, entre sus ventajas
destacan la emisión de diagnóstico definitivo en un solo acto, ahorro de recursos
humanos y tiempo. Una desventaja es la accesibilidad y costos (Estudio
Histopatológico, 2023).
Los estudios postoperatorios como la inmunohistoquímica pueden
obtenerse después del procedimiento y permiten la terapia definitiva. Rango de
detección del 89.6% con un solo corte y que aumenta a 96% con 8 niveles. La
información obtenida permite la toma de decisiones para el abordaje terapéutico
de las pacientes, este debe incluir la descripción, si existe rotura capsular del
ganglio, o extensión al tejido adiposo.
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Los resultados obtenidos pueden ser los siguientes: Ganglios negativos,
Ganglios positivos (micrometástasis o macrometastasis).
Abordaje terapéutico
Figura 7
Ganglios clínicamente negativos y cirugía Primaria
Nota: Flujograma sobre abordaje terapéutico de pacientes con cáncer de mama
en etapa temprana, RT=Radioterapia. Extraído de Cárdenas et al. 2023.
Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y tratamiento de Cáncer de mama.
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Figura 8
Consideraciones para pacientes post neoadyuvancia.
Nota: Flujograma de pacientes que han recibido terapia sistémica primaria y
posteriormente son sometidos a biopsia selectiva de ganglio centinela. Extraído
de Cárdenas et al. Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y Tratamiento de
Cáncer de Mama.
Ganglios negativos
Las pacientes con ganglios centinela negativos no deben recibir terapia
para los ganglios axilares, quedan exoneradas de la disección axilar radical. En
la actualidad esta decisión ha sido respaldad por varios estudios que evaluaron
a grupos de pacientes por un periodo de tiempo, evidenciando que no había
cambios significativos con respecto al periodo libre de enfermedad si se
realizaba la disección axilar, evitando la morbilidad asociada y mejorando la
calidad de vida. Este término es válido en la cirugía conservadora y mastectomía
con posterior radiación de la mama. Este método es preciso y confiable, tiene
tasas de recurrencia menor al 1% y falsos negativos del 6 al 8%.
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Tabla 1
Estudios en ganglio centinela negativo
Estudio
Diseño
Resultados
Comentarios
NSABPB-32
Comparación de
BSGC vrs ALND
1999-2004
Krag et al.
5,611 pacientes con
Cáncer
de mama
invasivo asignados
aleatoriamente:
Grupo 1: Resección
de ganglio linfático
centinela + ALND
Grupo 2: Resección
de ganglio linfáticos
centinela y ALND
solo si los Ganglios
centine
la fueron
positivos.
Seguimiento de 8
años
Supervivencia
Global
Grupo 1: 91.8%
Grupo 2: 90.3%
Supervivencia libre
de enfermedad.
Grupo 1: 82.4%
Grupo 2: 81.5%
Recurrencia de
Nodos regionales
como primeros
eventos.
Grupo 1: 8
Grupo 2: 14
BSGC no perjudico la
supervivencia ni
aumento el riesgo de
recurrencia.
No hubo diferencias
estadísticamente
significativas entre los
pacientes a los que se
les realizo ALDN y
BSGC en términos de
supervivencia global,
supervivencia libre de
enfermedad y control
regional.
En pacientes con
ganglios clínicos
negativos a quienes se
les realiza BSGC, es
seguro no realizar
ALND.
Instituto Europeo
de Oncología
1998-1999
516 pacientes con
cáncer de mama
primario hasta 2 cm
de diámetro
patológico asignados
al azar.
Grupo Brazo
ALND:
BSGC+ALND
Grupo Brazo BSGC:
BSGC con ALND
solo si el ganglio
centinela contenía
metástasis.
8 pacientes en el
brazo ALND
tuvieron falsos
negativos de
Ganglios centinela.
Solo 2 de 8 casos
esperados de
metástasis axilar
manifiesta
ocurrieron en el
brazo BSGC.
23 Eventos
relacionados con el
cáncer de mama en
el brazo BSGC y 26
en el brazo ALND.
No se demostraron
diferencias en cuanto
a recurrencias axilares
o metástasis a
distancia.
Los ganglios
centinelas deben ser
evaluados antes de
ALND ya que su
preservación puede
ser beneficiosa en
algunos pacientes.
Nota: BSGC: Biopsia selectiva de ganglio centinela. ALND: Linfadenectomía axilar
radical. Extraído de Elsevier 2021.
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Carcinoma ductal in situ:
También conocido como neoplasia ductal intraepitelial, antes de la
implementación de la biopsia de ganglio centinela, se realizaba la
linfadenectomía axilar radical más la cirugía mamaria. Sin embargo, actualmente
se considera un procedimiento innecesario, ya que por definición el carcinoma
ductal insitu es una enfermedad no invasiva, por lo tanto, no tiene la capacidad
de diseminarse a los ganglios linfáticos axilares. Adicionalmente, solo en casos
especiales en los cuales se tenga sospecha de afectación ganglionar se indicará,
por ejemplo: tumores mayores a 5 centímetros o cuando este indicada la
mastectomía.
Tabla 2
BSGC en Carcinoma Ductal in Situ
Estudio
Diseño
Resultados
Comentarios
Instituto
Europeo de
Oncología Italia
2008 Intra et al.
854 pacientes
con CDIS puro
se sometieron a
BSGC en el
Instituto
Europeo de
Oncología Italia
Metástasis Ganglio
centinela detectadas
en 12 pacientes. 1.4%
Micrometástasis
(menor a 2mm) en 7.
Macrometastasis en
5.
Células tumorales
aisladas (menor a
0.2mm) en 4
pacientes.
11 pacientes se
sometieron a ALND
ninguno tenía
ganglios linfáticos
axilares positivos
adicionales.
La ALND de rutina se
puede evitar en
pacientes con CDIS
puro con un SLND
Metastásico.
Debido a la baja
prevalencia de
afectación la BSGC no
debe considerarse
como un
procedimiento
estándar en CDIS.
El único criterio para
proponer BSGC es
cuando se tenga
incertidumbre de focos
invasivos en la
histología definitiva.
Estudio de Base
de datos
Nacional de
Cáncer de
15,422 pacientes
con CDIS
La tasa del uso de
BSGC fue del 18% y
la tasa de ganglios
Un número
considerable de
pacientes con CDIS
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EEUU 2015
James et al.
sometidas a
BSGC.
centinela positivo fue
baja 0.9%.
La asociación
significativa de
Ganglios centinela
positivo y CDIS fue
en pacientes de 60-69
años, CDIS de grado
nuclear superior.
tenían una BSGC
redundante.
Se demostró que la
identificación de este
subgrupo se puede
omitir con seguridad la
BSGC.
Nota: BSGC, Biopsia selectiva de Ganglio centinela. CDIS: Carcinoma Ductal in situ. Extraído de
Elsevier. 2020.
Ganglios positivos
Micrometástasis
En los casos con evidencia de micrometástasis existen 2 estudios: El
estudio multicéntrico de fase 3 del grupo internacional del estudio del cáncer de
mama IBCSG 23-01 que se realizó en el Instituto Europeo del Cáncer de mama.
Indicando que la disección axilar radical no ofrece beneficios o ninguna ventaja
en pacientes sometidos a mastectomía o cirugía conservadora de mama.
Resultados que son similares a los que se recaudaron en el estudio de AATRM
048/13, donde se concluye que la disección axilar no está indicada en pacientes
con ganglio con compromiso limitado, siempre y cuando las pacientes puedan
recibir radioterapia como tratamiento adyuvante.
Tabla 3
Ganglios centinela con micrometástasis
Estudio
Diseño
Resultados
Comentarios
IBCSG 23-01
Galimberti et al.
Ensayo
aleatorizado.
Pacientes elegibles:
Ganglios linfáticos
axilares
clínicamente no
palpables.
Tumor primario
menor a 5cms.
464 ALND, 467
sin ALND.
Mediana de
seguimiento de 5
años.
Eventos
relacionados con
el cáncer de mama
48 en el grupo
La ALND puede
evitarse en Cancer
de mama temprano
con participación
limitada de ganglio
centinela, lo que
elimina
complicaciones de
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Micrometástasis en
ganglio centinela
sin extensión
extracapsular.
Pacientes asignados
al azar 1:1 para
someterse a ALND
o no ALND.
ALND y 47 sin
ALND.
Supervivencia
Libre de
enfermedad a 5
años:
84.4% en el grupo
ALND y 87.8 en
grupo sin ALND.
Eventos
quirúrgicos a
largo plazo más
altos en grupo con
ALND.
ALND sin impacto
en la supervivencia.
AATRM
048/13/2000
Solá et al.
Ensayo clínico
Prospectivo
aleatorizado de
cáncer de mama en
etapa temprana
recién
diagnosticado.
(Tumores menor a
3.5 cms,
Clínicamente N0 Y
M0) que se
sometieron a
escisión quirúrgica
como tratamiento
primario.
Los 247 pacientes
que tenían
micrometástasis.
Fueron asignados
aleatoriamente para
completar ALND o
seguimiento.
112 en el grupo
ALND y 121
seguimiento
clínico.
En los pacientes
completaron
ALND se detectó
13% de
metástasis, con
una carga tumoral
baja.
Recurrencia de
enfermedad
1%del grupo
ALND y 2.5%
Observación
clínica.
En pacientes con
cáncer de mama
temprano con
micrometástasis en
ganglio centinela, la
linfadenectomía
selectiva del
ganglio centinela es
suficiente para
controlar la
enfermedad
locorregional y a
distancia, sin
efectos
significativos en la
supervivencia
global.
Nota: BSGC: Biopsia selectiva de ganglio centinela. ALND: Linfadenectomía Axilar
Radical GC: Ganglio centinela. Extraído de Elsevier 2020
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Macrometastasis
Con respecto a la toma de decisiones para el tratamiento de pacientes que
sean afectados con macrometastasis, se indica omitir la disección axilar radical
en casos de 1 o 2 ganglios que presenten macrometastasis, sin embargo, si se
detectan más de 3 ganglios o se identifica un ganglio macroscópico de forma
transoperatoria se realizara disección axilar radical.
Existen 2 ensayos clínicos que respaldan esta información, como lo es el
Ensayo ACOSOG Z0011 realizado por American Collegue of surgens
Oncology group, evaluando a 2 grupos de pacientes con compromiso limitado
de los ganglios linfáticos. Los que recibieron radioterapia posterior a la biopsia
de ganglio centinela y el otro grupo a quien se le realizo disección axilar radical.
El ensayo no revelo diferencias significativas en las tasas de recurrencia axilar
1.5% y 0.5%, las tasas de supervivencia libre de enfermedad a distancia de 80.2%
y 78% respectivamente. El estudio de AMAROS evaluó a un grupo de mujeres
con cáncer de mama en estadio T1-2 comparando el uso de disección axilar
radical vrs radioterapia, evidenciando que ambos proporcionan un control
similar, además que la radioterapia se asocia a disminución de la morbilidad. Un
aspecto importante es que la tasa de recurrencia axilar a los 5 años fue de 0.43%
en pacientes a quienes se les realizo la disección axilar y un 1.19% para pacientes
con uso de radioterapia, evidenciando mejor control con la disección axilar a
pesar de las morbilidades asociadas como la linfedema.
En la actualidad las guías de práctica clínica recomiendan el uso de
radioterapia en grupos de alto riesgo: 1. Tumor > 3 cms 2. Tumor con invasión
linfovascular 3. Extensión extracapsular microscópica de metástasis
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Tabla 4
Ganglios Centinela con Macrometastasis
Estudio
Diseño
Resultados
Comentarios
Ensayo American
College of surgeons
Oncology Group
ACOSOG Z0011
Comparación de
pacientes con
Cancer mama
temprano
ALND Vrs
Observación
Giuliano et al.
Ensayo aleatorizado
446 pacientes en
grupo BSGC y 445
en el grupo ALND.
Para determinar si
los resultados de
pacientes con
metástasis de
ganglio centinela
tratados con cirugía
conservadora de
mama y BSGC vrs
las que se les realizo
ALND.
Con una mediana de
seguimiento de
9.3%
Supervivencia
Global a los 10 años
86.3% en BSGC
solo y 83.6% en el
grupo ALND.
Supervivencia Libre
de enfermedad a 10
años 80.2% en
BSGC solo y 78.2%
en el grupo ALND.
Recurrencia
Regional 3.6% en
BSGC Y 0.5% en
ALND.
Los hallazgos no
respaldan el uso
rutinario de ALND en
mujeres con Cancer de
mama invasivo
primario T1/T2 Sin
adenopatía axilar
palpable y 1 ó 2
ganglios linfáticos con
metástasis.
En esta población de
pacientes la ALND no
confirió una ventaja,
siempre que las
mujeres irradiación de
la mama o
quimioterapia
adyuvante.
Ensayo EORTC
10981-22023
AMAROS
Comparación de
Radioterapia axilar
Vrs Tratamiento
Quirúrgico ALND
Donker et al.
Asignadas al azar
1425 mujeres con
Cancer de mama
primario T1-
2 sin
ganglios palpable y
gangli
o centinela
positivo para
realizar ALND.
Criterios de
valoración
Seguimiento de 6.1
años.
Recurrencia axilar
0.43% con ALND Y
1.19% con
radioterapia axilar.
Linfedema en el
brazo ipsilateral 3
años ALND Y 5
años en
Radioterapia.
La ALND y la
radioterapia después
un ganglio centinela
positivo brindan un
control axilar
excelente.
La radioterapia axilar
produce una
morbilidad
significativamente
menor.
Nota: ALND: Linfadenectomía axilar Radical BSGC: Biopsia selectiva de ganglio centinela.
Extraído de Elsevier 2020
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Quimioterapia neoadyuvante
La implementación de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con
cáncer de mama es reconocida debido a que es una herramienta que favorece el
control de la enfermedad mamaria y axilar. En la literatura se menciona su
validez, debido a que pacientes que inicialmente tenían compromiso de ganglios
axilares pueden tener una respuesta patológica completa en el 40% de los casos,
incluso se ha evidenciado que pacientes con tumores positivos para receptores
Her2 pueden tener una respuesta del 60-70%.
Un aspecto que preocupa a los profesionales es la tasa de falsos negativos
que inicialmente oscilaba de 10-30% lo que era inaceptable, posteriormente se
desarrollaron estudios como NSABBP B27, SENTINA, ACOSOG Z1071 y
Estudio Canadiense SN FNAC, que mejoraron las tasas de falsos negativos
10.7%, 14.2% 12.6% y 8.4% respectivamente.
Se evidencia que la tasa disminuía si se evaluaban al menos 3 ganglios
linfáticos, el uso de técnica con doble colorante (Radiotrazador más tinte),
realizar marcaje de ganglios afectados con semilla radioactiva para su evaluación
después de finalizada la quimioterapia, la linfocentellografía es un
procedimiento factible para la identificación del ganglio centinela en
neoadyuvancia. La tasa de detección es del 96.9%. Por lo que actualmente la
omisión de la linfadenectomía es segura cuando los ganglios evaluados sean
negativos. En la conferencia St Gallen en 2019 se indicó que si la axila persiste
con ganglios linfáticos positivos o con macrometastasis debe realizarse
linfadenectomía axilar. En el caso de micrometástasis se recomienda disección
axilar a menos que el paciente reciba irradiación ganglionar.
DISCUSION
En la última década la evaluación de la región axilar y específicamente los
ganglios linfáticos en cáncer de mama ha tenido un papel muy importante,
debido a que en la antigüedad durante el siglo XIX la teoría humoral descrita
por Galeno evidencio que el cáncer de mama tenía el potencial de afectación a
nivel sistémico, Rudolf Virchow realizo estudios postulando que los ganglios
linfáticos axilares son los puntos de propagación a través del sistema linfático
hacia puntos distantes, surgió así la necesidad de encontrar una técnica que
contribuyera al control regional del cáncer para evitar la diseminación , ya que
se evidencio que la afectación de metástasis axilar aumentaban los índices de
mortalidad en las pacientes con cáncer de mama.
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William Halsted dio origen al abordaje quirúrgico del cáncer de mama,
promovió procedimientos agresivos para el manejo del cáncer de mama, con la
mastectomía radical donde a las pacientes se les extirpaba la glándula mamaria,
los músculos pectorales y los ganglios linfáticos ipsilaterales. Posteriormente a
esa técnica debido a la extensión anatómica de las estructuras retiradas, las
pacientes quedaban desfiguradas, los que causo preocupación y la necesidad de
desescalar el abordaje quirúrgico en cáncer de mama. A partir de esa fecha han
surgido múltiples estudios que se han enfocado en la premisa de desescalar el
tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, en el año de 1970 la mastectomía
radical modificada y a mediados de los 80 la disección de ganglios linfáticos
axilares. (ALND).
El dilema que se creo es que la disección de ganglios linfáticos axilares
aseguraba un control regional, pero se asocia a morbilidades que afectan la
calidad de vida de las pacientes como neuropatías, linfedema y limitación de la
movilidad de los brazos. Situación que dio origen a la técnica de biopsia de
ganglio centinela, es un procedimiento mínimamente invasivo, reconocido
como el gold estándar para la estadificación axilar en pacientes con ganglios
clínicamente negativos, a la vez técnica popular entre pacientes que han recibido
tratamiento adyuvante. Ampliamente respaldada por estudios como ACOSOG
ZOO11, AMAROS entre otros, que han modificado la indicación de la
disección axilar de los ganglios linfáticos con seguridad para el control del cáncer
de mama. La afectación ganglionar es el factor pronostico más importante en el
cáncer de mama y es un elemento que permite la planificación del abordaje
terapéutico de las pacientes con cáncer de mama. Para la realización de la técnica
es necesaria la administración de un método de contraste que permita la
identificación del ganglio centinela, se han implementado múltiples trazadores
que han aumentan los índices de detección, los más accesibles son los tintes
azules, sin embargo, aunque nos son tan comunes las reacciones adversas
pueden afectar a las pacientes desde algo leve hasta reacciones de
hipersensibilidad severas que necesiten monitoreo en unidad de cuidados
intensivos.
El colorante que más beneficios ofrece a los pacientes es el colorante de
fluorescencia, verde de indocianina, el cual es accesible con menor índice de
reacciones adversas y la eliminación sin ser metabolizado a nivel hepático y no
hay riesgo radiobiológico para las pacientes y en el caso de la identificación de
metástasis en pacientes post adyuvancia el método de doble trazador ha
demostrado ser eficiente. En la actualidad, hay estudios que continúan
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desarrollándose y que involucran a pacientes con cáncer de mama y un plan
quirúrgico conservador que serán publicados en 2024 como Alliance A011202,
SENOMAC, POSNOC.
CONCLUSIONES
En conclusión, el estudio de la técnica de biopsia de ganglio centinela está
cambiando el abordaje quirúrgico del manejo axilar en cáncer de mama,
desescalando procedimientos quirúrgicos innecesarios y promoviendo un
control regional seguro y conservador, sin secuelas molestas de la disección
axilar radical, lo que genera tratamientos dirigidos, enfocados en mejorar la
calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama.
Esta técnica en la actualidad es reconocida como el gold estándar para la
estadificación axilar para pacientes con cáncer de mama con ganglios axilares
clínicamente negativos y se ha implementado en pacientes que han recibido
terapia sistémica primaria, para asegurar la estadificación y brindar opciones
terapéuticas. La recurrencia axilar es del 1% lo que garantiza un excelente
control regional del cáncer de mama. La tasa de falsos negativos informada es
del 6 al 8%.
El uso de florescencia ha innovado la técnica de biopsia de ganglio centinela ya
que el colorante verde de indocianina ha demostrado la tasa de detección del
97% solo y si se utiliza como método de doble trazador aumenta a 98% en
comparación con el 89% de azul de metileno. El método de patología más
recomendado es l método OSNA ya que permite la evaluación de la totalidad
del ganglio centinela, con tasas de detección con sensibilidad de 89% y
especificidad de 98%. Es importante destacar que los profesionales que realicen
esta técnica deben estar capacitados y demostrar un dominio adecuado de la
misma.
REFERENCIAS
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en la Biopsia del Ganglio Centinela en Cáncer de Enometrio. Tesis Doctoral,
Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Madrid.
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García-Novoa, A., Acea-Nebril, B., Casal-Beloy, I., Bouzón, A., Cereijo Garea,
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linfadenectomía axilar en el cáncer de mama. Evolución de su
indicación durante los últimos 20 años. Cirugía Española, 97(4).
Kumar Agrawal, S., Hashlamoun, I., Karki, B., Sharma, A., Arun, I., & Ahmed,
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Cancer. JCO Global Oncology, 6, 1225-1231.
doi:https://doi.org/10.1200/GO.20.00165
Magnoni, F., Galimberti, V., Corso, G., Intra, M., Sacchini, V., & Veronesi, P.
(2020). Axillary surgery in breast cancer: An updated historical
perspective. Seminars In Oncology, 47(6), 341-352.
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Mesa Salas, M. L. (2020). Cáncer de Mama: Evolución Histórica del Manejo de la Axila
y el Rol Actual de la Cirugía. Filólogos Bórea.
Cómo citar este artículo:
Solís Ovalle, M.E. & López Robles, L.E. (2023). Biopsia de ganglio centinela como método
de detección de metástasis axilar en cáncer de mama y beneficios de colorante Verde de
Indocianina Revista de Investigación Proyección Científica, 5(1), 143-164.
https://doi.org/10.56785/ripc.v5i1.104
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